肥満（例えば、BMI 38kg/m2）によりワルファリンが経時的に体内で再分布するため、INRが徐々に下降することが多い

10日前に急性深部静脈血栓症で入院した32歳の女性が、退院後のクリニックを受診した。  患者はINR治療（目標値：2〜3）を達成して退院し、処方通り毎晩ワルファリンを服用している。  この1週間、左脚の腫脹と疼痛が持続している。  既往歴は、全身性エリテマトーデスがあり、ループス抗凝固薬が陽性である。  体温37.2℃、血圧143/82mmHg、脈拍86/分、呼吸数22/分。  酸素飽和度は室内で95％。  BMIは38kg/m2。  左ふくらはぎと大腿内側の膨満感と圧痛あり。  足脈は充実し、左右対称。  INRは1.3。  下肢圧迫超音波検査で大腿静脈に不変の血栓を認める。  この患者を管理する次のステップで最も適切なのはどれか。

 A.
ワルファリンにリバーロキサバンを追加する。
 (5%)

 B.
ワルファリンを増量し、2日後にINRを再検査する。
 (44%)

 C.
カテーテル直接血栓溶解療法の実施
 (9%)

 D.
回収可能な下大静脈フィルターの留置
 (11%)

 E.
ワルファリン増量中のエノキサパリン投与開始
 (28%)

正解
E

全身性エリテマトーデスの既往があり、ループス抗凝固薬が陽性で、流産を繰り返しているこの患者は、抗リン脂質抗体症候群（APS）である可能性が高い。  彼女は急性（すなわち2週間以下）の深部静脈血栓症（DVT）で入院し、ワルファリン（APSに選択される抗凝固薬）を目標INR2〜3で服用している。  現在、活動性DVTの症状が持続しており、INRは治療未満である（典型的なカットオフ値は1.5未満）。

この症状は、未治療の新鮮DVTと同等であると考えられる。  INRが低いということは、ビタミンK依存性凝固因子阻害作用がないことを示している。  圧迫超音波検査では、大腿部の血栓負荷は変化していない。  したがって、抗凝固療法を再開すべきである。

ワルファリン療法を継続している患者に対しては、ヘパリン（例えば、外来ではエノキサパリン）によるブリッジングを行うことで抗凝固療法を継続し、早期のプロテインCおよびSの枯渇によって誘発される一過性の凝固亢進状態を相殺することができる。さらに、この患者は当初は治療的INRを達成していたが、肥満（例えば、BMI 38kg/m2）によりワルファリンが経時的に体内で再分布するため、INRが徐々に下降することが多いので、ワルファリンの投与量を増やすべきである。

(選択肢A）APSでは、リバーロキサバンを含む直接経口抗凝固薬（DOAC）よりもワルファリンの方が血栓イベントに対する予防効果が高いことがいくつかの研究で示されている。  ワルファリンとDOACの併用は出血リスクを大幅に高めるため、決して推奨されない。

(選択肢B）INRが治療未満で活動性の症候性急性DVTの場合、ヘパリンブリッジを行わずにワルファリンを増量すると、一過性の凝固亢進が生じ、目標INRに速やかに到達する保証はありません。  高リスクの血栓性疾患（例えば、APS、機械式大動脈弁、プロテインCまたはS欠乏症）を有する患者では、血栓の進展や皮膚壊死を誘発する可能性があるため、このような方法は安全ではないと考えられています。  DVTが消失している（例えば、症状の改善、超音波検査による血栓の退縮）低リスクの患者には、ブリッジングを行わずにワルファリンの投与量を増やすことができます。

(選択肢C）静脈コンパートメント症候群や壊疽（phlegmasia cerulea dolens）に伴う血栓など、四肢を脅かすDVTに対しては、カテーテル直接血栓溶解療法または外科的血栓除去術が適応となる。  患者は激痛、下肢脈拍の減少、下肢チアノーゼを伴う劇症型症状を呈します。

(選択肢D）下大静脈フィルターは、抗凝固療法が絶対禁忌の急性DVT患者（頭蓋内出血など）に対する選択肢です。  適切な抗凝固療法にもかかわらず血栓が増殖するような抗凝固療法が無効な症例では、下大静脈フィルターが留置されることがあります。

教育目的
ワルファリンによる治療を受けた急性静脈血栓塞栓症が最近（すなわち、2週間以内）の患者では、INRが治療未満（すなわち、1.5未満）であり、かつ活動性の血栓（例えば、持続的な症状および/または血栓負荷）が確認された場合には、ワルファリンの増量に伴って（例えば、ヘパリンによる）ブリッジング抗凝固療法を行うべきである。

血清総T3値と遊離T4値は、抗甲状腺薬による治療中の甲状腺機能を評価するために用いられる。 TSHは治療開始後数ヶ月間抑制されたままであり、この間の甲状腺機能状態を確実に反映するものではない。

25歳の男性が、動悸、発汗、暑さ不耐症の病歴を2ヵ月 間持って来院した。  患者に複視、眼の痛みや充血、視力低下、頸部痛はない。  病歴に異常はなく、薬も服用していない。  体温は36.7℃（98.1F）、血圧は130/70mmHg、脈拍は115/分（規則的）、呼吸数は18/分。  診察では、軽度のまぶたのたるみが認められるが、結膜紅斑や眼瞼下垂はない。  眼球外運動は正常。  軽度のびまん性甲状腺腫大（圧痛なし）。  神経学的検査では、微細な手指振戦と冴えた左右対称反射が認められるが、それ以外は異常なし。  臨床検査では、全血球数および基礎代謝プロフィールは正常である。  甲状腺機能検査の結果は以下の通りである：

TSH＜0.01μU/mL。
遊離T4 2.5ng/dL（正常値：0.8-1.9）
総T3 250 ng/dL
24時間後の放射性ヨード取り込みは36％（正常値：8％〜25％）で、スキャンはびまん性の取り込みパターンを示す。  血清甲状腺刺激免疫グロブリン値は軽度上昇。

項目 2 の 1
この患者の管理における次のステップで最も適切なのはどれか？

 A.
プロプラノロールとメチマゾール療法
 (79%)

 B.
プロプラノロールと経口グルココルチコイド療法
 (5%)

 C.
プロピルチオウラシル療法
 (5%)

 D.
放射性ヨード焼灼療法
 (4%)

 E.
外科的甲状腺切除術
 (5%)

この患者はバセドウ病による原発性甲状腺機能亢進症であり、甲状腺刺激免疫グロブリン測定が陽性で、放射性ヨウ素シンチグラフィで取り込みがびまん性に増加していることが確認されている。  甲状腺機能亢進症状（例、動悸、頻脈）を伴う甲状腺機能亢進症（原因は問わない）の初期管理には、β遮断薬（例、プロプラノロール、アテノロール）が含まれる。

さらに、バセドウ病患者はチオナミド系抗甲状腺薬(ATD)による治療を開始し、甲状腺機能低下状態を達成すべきである。プロピルチオウラシルによる肝毒性のリスクがあるため、通常はメチマゾールが望ましいが、後者の薬はメチマゾールの催奇形作用のため妊娠初期には推奨される(選択肢C)。  その後、患者は放射性ヨード焼灼術または外科的甲状腺切除術による最終治療を選択することができる。  さらに、手術の候補が乏しい患者や手術や放射性ヨード治療を避けたい患者の慢性管理には、メチマゾール単独による慢性治療を考慮することができる。

(選択肢B）中等度から重度のバセドウ病眼症（例えば、眼球外反、眼窩周囲浮腫、視力変化）の患者には、手術または放射性ヨードによる確定的治療の前に、グルココルチコイドの経口投与（例えば、プレドニゾン）が推奨される。  この患者の軽度の瞼のたるみは、プレドニゾンを必要としない。

(選択肢D）放射性ヨード焼灼療法は、ATDに耐えられない患者、手術を避けたい患者、ATDだけでは寛解が得られそうにない患者に適切である。  この患者の場合、最終的な治療法として考慮されうるが、症状が重いため、まずβ遮断薬とチオナミドを投与すべきである。

(選択肢E)大きな甲状腺腫、閉塞性症状、甲状腺癌が疑われる患者には外科的甲状腺切除術が望ましく、また放射性ヨード治療が症状を悪化させる可能性のある著しい眼症のある患者にも勧められる。  サイオナミドで患者が甲状腺機能低下状態になれば、手術を考慮してもよい。

教育目的
バセドウ病による甲状腺機能亢進症の初期管理には、β遮断薬（例えば、プロプラノロール）でアドレナリン亢進症状を軽減し、チオンアミド系抗甲状腺薬（例えば、メチマゾール）で甲状腺機能低下状態を達成する。  その後、放射性ヨードアブレーションや外科的甲状腺切除術を行うか、長期的な管理のために抗甲状腺剤を継続する。

************************

項目 2 / 2
適切な治療が開始される。  4週間後、患者は診察室に戻り、症状が治まったと言う。  血圧は120/80mmHg、脈拍は82/分である。  眼科検査ではまぶたのたるみはない。  甲状腺検査に異常はなく、その他の検査も異常なし。  次の管理で最も適切なのはどれか？

 A.
全血球計算
 (25%)

 B.
肝機能検査
 (10%)

 C.
反復放射性ヨウ化物取り込みスキャン
 (7%)

 D.
甲状腺刺激免疫グロブリン値
 (27%)

 E.
総T3値および遊離T4値
 (28%)

甲状腺機能を評価するための検査評価は、抗甲状腺薬(ATD)治療開始後または用量調整後4〜6週間後に行うのが一般的である。  しかし、TSHは治療開始後数ヶ月間は抑制されたままであることがあるので、初期反応のモニタリングには用いるべきではない。  さらに、遊離T4値は正常化しても、総T3値は上昇し続けることがある。

したがって、総T3値と遊離T4値は、ATD療法の有効性を評価し、用量漸増の参考にするため、ATD療法開始後2～6週間後に測定すべきである。  甲状腺機能低下状態と安定したATD用量が達成されたら、TSHと遊離T4によるルーチン（例えば、6ヵ月ごと）のモニタリングが適切である。

(選択肢AとB）ATDの生命を脅かす主な副作用には、無顆粒球症と肝毒性がある。  無顆粒球症は通常、投与開始から90日以内に起こり、発熱、悪寒、または咽頭痛を呈する。ATDsを服用している患者にこれらの症状が現れた場合は、ATDsを直ちに中止し、鑑別付きの白血球数を測定すべきである。  血球計数はベースライン時に指示されることが多いが、症状がなければ繰り返す必要はない。  肝毒性はプロピルチオウラシルの潜在的な副作用であるが、メチマゾールではまれである。  血球数と同様に、肝マーカーは通常ベースライン時にオーダーされるが、症状（例、そう痒、黄疸、食欲不振）がない場合は繰り返す必要はない。

(選択肢C）放射性ヨウ化物取り込みスキャンはバセドウ病の診断には有用であるが、治療反応のモニタリングには用いない。

(選択肢D）甲状腺刺激免疫グロブリン測定はバセドウ病の初期診断には役立つが、甲状腺の機能状態や治療に対する反応を反映するものではない。  甲状腺刺激免疫グロブリン測定はATD治療を受けた患者の再発を予測するのにも使われる。  予後を決定する前に、この患者の治療に対する反応をまず総T3値と遊離T4値で評価すべきである。

教育目的
血清総T3値と遊離T4値は、抗甲状腺薬による治療中の甲状腺機能を評価するために用いられる。  TSHは治療開始後数ヶ月間抑制されたままであり、この間の甲状腺機能状態を確実に反映するものではない。

Varenicline

58歳の女性が禁煙の経過観察のために来院した。  4週間前、患者はニコチン補充療法の開始を希望し、最大用量のニコチン経皮パッチとニコチンガムを処方された。  それ以来、喫煙は1日2箱から1箱未満に減少した。  病歴は、高血圧、2型糖尿病、末梢動脈疾患。  血圧は132/84mmHg、脈拍は86/分。  BMIは32kg/m2。  彼女は禁煙の決意を固めており、バレニクリンを治療に加えることを希望している。  これら2つの治療法を併用することで、この患者は以下の重篤な合併症のうちどのリスクが増加するか？

 A.
狭心症
 (5%)

 B.
発作
 (11%)

 C.
自殺
 (13%)

 D.
高血圧の悪化
 (29%)

 E.
重篤な合併症のリスクは増加しない
 (40%)

正解
E

禁煙に最もよく用いられる薬物療法には、ニコチン置換療法、Vareniclineバレニクリン、ブプロピオンがある。  ニコチン置換療法（NRT）は禁煙において、禁断症状を軽減し、ニコチン渇望を軽減するために使用できる。  長時間作用型のNRT（例えば、パッチ）と短時間作用型のNRT（例えば、ガム、ロゼンジ、点鼻薬）を併用する方法は、「パッチプラスレジメン」と呼ばれ、どちらか一方のみの方法よりも効果的である。  通常、NRTはパッチによる皮膚刺激以外に重大な副作用を生じない。

部分的ニコチン受容体作動薬であるバレニクリンは、ニコチン渇望と禁断症状も軽減する。  バレニクリンの忍容性は一般に良好で、副作用は軽度である（例えば、吐き気、不眠、異常な夢）。  過去には、この薬物には自殺/うつ病に関するブラックボックスFDA警告が付されていたが、より多くのデータが入手可能になったため、2016年に警告は削除された（選択肢C）。  真っ向から無作為化した試験では、バレニクリンはブプロプリオン、ニコチンパッチ、プラセボよりも有効であった。

多くのランダム化比較試験でバレニクリンとNRTの併用療法が検討され、ほとんどの試験で重篤な副作用を増加させることなく併用療法の有効性が増加することが示されている。  併用療法は、吐き気、不眠、軽度の皮膚反応などの軽度の副作用と関連している。

(選択肢A）当初、Vareniclineバレニクリンは心血管イベントの頻度を増加させると考えられていたが、その後の研究で有意な関連性は示されず（単独でもNRTとの併用でも）、バレニクリンとNRTの併用が狭心症のリスクを増加させるというエビデンスはない。  さらに、禁煙の利益はリスクの増加を上回る可能性が高い。

(選択肢BとD）ブプロピオンは禁煙によく使われる抗うつ薬であるが、発作のリスクを高め、高血圧を悪化させる可能性がある。  しかし、バレニクリン、NRT、またはそれらの併用が血圧や発作閾値に影響するという証拠はない。

教育目的
Vareniclineバレニクリンは禁煙のための最も効果的な薬理学的介入である；バレニクリンとニコチン置換療法との併用は、重篤な副作用を伴わずにその効果をさらに高める。

慢性副腎不全（アジソン病）

16歳の少女が両親に連れられて受診した。  母親は、少女がこの3ヶ月で体重が10キロも減ったことを心配している。  彼女は常に脱力感と疲労感を感じている。  高校ではうまくやっている。  食欲は減退しているが、よく食べると患者は言う。  最終月経は3ヵ月前である。  性行為はない。  タバコ、アルコール、違法薬物は使用しない。  身体所見では、褐色のそばかすが多数ある、若く痩せた少女である。  腋毛と陰毛の量は年齢の割に少ない。  口唇と頬粘膜に斑状の褐色斑がみられる。  全身に軽度の筋圧痛を認める。  身だしなみはきちんとしており、警戒心が強く、意思疎通が可能で、特に不安を感じている様子はない。  一方、両親は彼女の状態を心配しており、診断を知りたがっている。

項目 2 の 1

この患者の症例に関する記述で最も適切なのはどれか。

 A.
うつ病は、特に青少年において、様々な形で現れる可能性がある。
 (1%)

 B.
摂食障害が心配です。
 (19%)

 C.
ご両親と内緒で話をさせてください。
 (5%)

 D.
心配する必要はありません。
 (0%)

 E.
あなたの症状を説明できるような病状を探す必要がある。
 (72%)
正しい
72%
正しく答えた
02分02秒
費やした時間
2024
バージョン
解説

この患者の病歴と身体所見は診断に値しないが、追加評 価が必要な重大な病態を示す可能性のある多くの特徴 を示している。  体重が減少し、無月経、筋肉痛、疲労、衰弱がみられる。  腋毛と陰毛のパターンから、発育遅延、性ホルモンの欠損、または他の内分泌疾患の可能性が示唆される。

鑑別診断の幅が広いこのような症例では、可能性のあるすべての病態を詳しく説明する必要は必ずしもない。  しかし、臨床医が自分の懸念を説明し、患者や家 族が検査命令の根拠を理解することは重要である。  初診後、患者はどのような検査が行われ、どのような結果 が報告されるのかを理解する必要がある。

(選択肢 A と B) うつ病と摂食障害は、特に若い女性で食欲減退と体重減少を引き起こすことがある。  しかし、行動や認知の変化（例：孤立感、絶望感、否定的な思考）、機能障害、精神運動遅滞など、病歴には原発性感情障害を示唆する他の情報はない。  臨床医は、精神疾患との併発の可能性について最初に問い合わせることはできるが、この初期段階での患者への説明は、主に予定されている診断評価に焦点を当てるべきである。

(選択肢C) 10代の患者を評価する場合、ほとんどの臨床家は家族との話し合いに患者を参加させることを好む。  特別な文化的・家族的習慣がない限り、患者本人がいる場では開示しないような情報を、両親が患者とは別に提供するとは考えにくい。  医師は、思春期の患者が親に開示したくない重要な情報（例えば、妊娠、性的関係、HIV曝露、違法薬物乱用、アルコール使用）を収集するために、しばしば個人的な話し合いを求めるが、この患者の病歴と身体診察所見は、未診断の代謝障害を示唆している。

(選択肢D）この患者には、未診断の病状の明らかな指標がある。  臨床医は過度の警戒心を示さないよう注意しなければならないが、必要な評価が完了する前に患者や家族に誤った安心感を与えることは決して適切ではない。

教育目的：
患者の病歴や身体所見から特定の診断が確定できない場合、医師は一般論として、どのような可能性が最も高く、どのような検査が必要かを述べるべきである。  患者の状態について意見を述べる場合、医師は誤った安心感を与えたり、利用可能な臨床的証拠によって裏付けられない早まった診断（特に未確認の精神医学的診断）をしたりしないように注意しなければならない。

******************************

アイテム 2 / 2

患者が経過観察のため両親とともに来院した。  先週から断続的な腹痛を訴えている。  診察所見は前回と変わらない。  検査結果は以下のとおりである：

全血球数
    ヘモグロビン12.8g/dL
    ヘマトクリット39
    血小板315,000/μL
    白血球 5,500/µL
        区分された好中球 62
        リンパ球 30
        単球 8
血清化学
    血清Na 132 mEq/L
    血清K 5.2 mEq/L
    塩化物 107 mEq/L
    重炭酸塩 20 mEq/L
    血中尿素窒素 18 mg/dL
    血清クレアチニン 0.9 mg/dL
    カルシウム 10.1 mg/dL
    ブドウ糖 70 mg/dL
尿検査は正常。  妊娠検査は陰性である。  最も可能性の高い診断はどれか？

 A.
副腎不全
 (56%)

 B.
神経性食欲不振症
 (13%)

 C.
甲状腺機能亢進症
 (1%)

 D.
低アルドステロン症
 (26%)

 E.
悪性腫瘍
 (2%)

患者は、体重減少、腹痛、無力症、無月経、疲労、脱力感、食欲不振など、慢性副腎不全（アジソン病）に一致する特徴を有する。  身体診察では、筋肉の圧痛、腋毛と陰毛の減少（副腎アンドロゲン産生の減少による）、色素沈着の増加（副腎皮質刺激ホルモン[ACTH]とメラノサイト刺激ホルモンの共分泌による）がみられる。  より特異的な所見として、患者の電解質異常が挙げられる：低ナトリウム血症（アジソン病患者の85～90％にみられる）、高カリウム血症（患者の60～65％にみられる）、およびそれに伴う軽度の高クロル性代謝性アシドーシス。  低血糖傾向は慢性副腎不全でもみられる。  この患者の評価における次のステップは、朝の血漿中コルチゾールの測定とACTHの同時測定である。  ACTHの上昇を伴う低コルチゾールは原発性副腎皮質機能不全と診断される。結果がはっきりしない場合は、ACTH刺激試験を行う（または、評価を迅速に行うために、朝のコルチゾールと同時にACTH刺激試験を行う）。

(選択肢B）体重減少と月経不順を呈する若い女性では、摂食 障害が疑われるかもしれない。  神経性食欲不振症は一般的に電解質異常も伴い、重篤で難治性のこともある。  しかし、色素沈着やアンドロゲン欠乏の徴候は予想されない。

(選択肢C）甲状腺機能亢進症は、アジソン病といくつかの臨床症状が似ている（例えば、体重減少、無力症）。  しかし、疲労、アンドロゲン欠乏症状、低ナトリウム血症、高カリウム血症などの他の所見は甲状腺機能亢進症に典型的なものではない。  甲状腺機能亢進症ではなく、甲状腺機能低下症の方が、疲労や低ナトリウム血症を伴うことが多いが、高カリウム血症は伴わない。

(選択肢D）低アルドステロン症は通常、軽度の代謝性アシドーシスを伴う無症候性高カリウム血症を呈する。  低ナトリウム血症は、コルチゾール分泌不全を併発しない限り、一般にみられない。  また、ACTH/メラノサイト刺激ホルモンの産生増加がないため、色素沈着はみられない。

(選択肢E）慢性副腎不全の最も一般的な病因は自己免疫破壊である。  転移性疾患、感染症（結核など）、および出血性梗塞は他の潜在的な原因であるが、特にこれらの疾患の他の特徴を持たない若い患者では、はるかに少ないであろう。

教育目的
疲労、体重減少、筋肉痛、色素沈着の増加、腋毛や陰毛の減少がみられる患者では、慢性副腎不全を疑うべきである。  低ナトリウム血症、高カリウム血症、高クロレウム性代謝性アシドーシスが特徴的な検査所見である。  この疾患の最も一般的な病因は、原発性副腎不全（アジソン病）である。  診断は、朝の血漿中コルチゾールの低下と副腎皮質刺激ホルモン[ACTH]の上昇（しばしばACTH刺激試験を行う）で確定される。

プロピルチオウラシルを服用している患者では肝不全の可能性があるため、第2、第3妊娠期にはメチマゾールに切り替えるべきである。

バセドウ病の治療でメチマゾールを服用している24歳 の女性が、尿検査で妊娠反応が陽性であったため受診し た。  軽い吐き気を訴えるが、他の症状はない。  最終月経は5週間前である。  彼女は約8ヶ月前にバセドウ病と診断された。  甲状腺機能亢進症の臨床症状は、メチマゾールを開始してから著明に改善した。  彼女は結婚しており、子供はいない。  喫煙も飲酒もしていない。  母親は甲状腺機能低下症である。  他に服用している薬はない。  薬物アレルギーはない。  月経周期は以前は規則的であった。  身体所見では、甲状腺は軽度腫大しており、滑らかで、圧痛はない。  先週行われた甲状腺機能検査では、TSHが0.7mU/L、総T4が15.2μg/dL(正常値4〜12μg/dL)であった。  この患者の管理で、次にとるべき最良の方法は何でしょうか？

 A.
低用量β遮断薬の追加
 (4%)

 B.
プロピルチオウラシルへの変更
 (59%)

 C.
妊娠中もメチマゾールを継続する
 (26%)

 D.
甲状腺摘出のために外科を受診する。
 (6%)

 E.
放射性ヨウ素治療を行う
 (3%)

この患者の甲状腺機能亢進症は、メチマゾールの服用で比較的よく維持されている。  現在のTSHは正常範囲をわずかに下回っている。  総T4は上昇しているが、妊娠中は甲状腺結合グロブリン合成が亢進するため、正常より高くなることが予想される。  妊娠中の甲状腺機能亢進症に対しては、放射性ヨードも手術も避けるべきであるので、チオンアミド薬が治療の選択肢となる。  しかし、メチマゾールは催奇形性の可能性があるため、妊娠初期には使用すべきではない。  これらの催奇形性作用は頭皮欠損、気管食道瘻、鎖肛である。  妊娠第1期には、妊娠中の患者は先天異常のリスクがより低いプロピルチオウラシルに切り替えるべきである。  第2期および第3期では、プロピルチオウラシルには肝不全のリスクがあるため、メチマゾールに戻すことが多い。

(選択肢A）チオナミド薬を使用しているにもかかわらず、妊娠中の患者に甲状腺機能亢進症の症状がある場合は、β遮断薬を投与することができるが、β遮断薬は胎児に有害な影響を及ぼす可能性があるため、避けるようにすべきである。  現時点で最も重要なステップは、催奇形作用を避けるためにメチマゾールをプロピルチオウラシルに切り替えることである。

(選択肢C）メチマゾールは妊娠第2期と第3期には使用できるが、妊娠第1期には催奇形作用があるので避けるべきである。

(選択肢D）チオナミドを使用しても症状が重い妊娠患者には手術を考慮できるが、一般的には妊娠中の手術は避けるべきである。

(選択肢E）放射性ヨード治療は胎児の甲状腺を切除する可能性があるため、妊娠中は絶対に禁忌である。

教育目的
妊娠中の甲状腺機能亢進症の治療には、チオナミドが選択される。  プロピルチオウラシルは、メチマゾールによる催奇形作用の懸念があるため、妊娠初期に使用すべきである。  プロピルチオウラシルを服用している患者では肝不全の可能性があるため、第2、第3妊娠期にはメチマゾールに切り替えるべきである。

PCV20

急性副鼻腔症状の経過観察のため、65歳の男性が11月に来院した。  1週間前に副鼻腔および鼻づまり、前頭部 頭痛、自覚発熱が出現した。  救急外来で受診し、急性副鼻腔炎と診断された。  抗生物質による治療で症状は改善し、本日終了した。  既往歴は高血圧と高コレステロール血症で、リシノプリルとシンバスタチンを服用している。  体温37.1℃、血圧120/70mmHg、脈拍72/分、呼吸数12/分。  診察では、頸部リンパ節腫脹、副鼻腔圧痛はない。  心肺機能に異常なし。  患者は5年前に破傷風・ジフテリア・百日咳ワクチンを接種し、昨年はインフルエンザワクチンを接種した。  今日、年1回のインフルエンザワクチンを接種することに加え、この患者に最も適切なのはどれか。

 A.
1週間後に肺炎球菌結合型ワクチンを接種する。
 (2%)

 B.
肺炎球菌結合型ワクチンを今日接種する。
 (62%)

 C.
今日、肺炎球菌多糖体ワクチンと破傷風ジフテリアワクチンを接種する。
 (4%)

 D.
今日、肺炎球菌多糖体ワクチンを接種する。
 (29%)

 E.
破傷風・ジフテリア・百日咳ワクチンを本日接種する。
 (0%)

正解
B

肺炎球菌（Streptococcus pneumoniae）のワクチン接種は、65歳以上のすべての成人に適応である。  また、糖尿病や慢性心疾患、肺疾患、肝疾患、腎疾患、喫煙やアルコール依存症、免疫機能障害（免疫抑制薬の使用、HIV感染、解剖学的または機能的無脾症）、血液脳関門の障害（脳脊髄液漏出症）などにより重篤な肺炎球菌感染症のリスクが高い19～64歳の成人にもワクチン接種の適応があります。

肺炎球菌結合型ワクチンは、多糖体抗原がタンパク質部分と共有結合（つまり結合）したもので、抗原提示を高め、T細胞の活性化を可能にし、非結合型多糖体ワクチン（例えば、23価肺炎球菌多糖体ワクチン[PPSV23]）よりも高親和性で持続時間の長い抗体反応をもたらす。  推奨されるワクチンレジメンは以下の通り：

20価肺炎球菌結合型ワクチン（PCV20）を単回接種する。
15価肺炎球菌結合型ワクチン（PCV15）の後にPPSV23を追加接種する。
(選択肢A）PCV20は、インフルエンザワクチンを含む肺炎球菌以外のワクチンと同時接種が可能です。  副鼻腔炎が治り、最近抗生物質を使用した場合は、どちらのワクチンも禁忌ではありません。

(選択肢CとE）破傷風ジフテリアトキソイドブースター（Td）は、18歳以上の成人には10年ごとに接種すべきである。  この患者には、破傷風-ジフテリア-百日 咳ワクチン（Tdap）を接種しました。  この患者は5年前にTdapワクチンを接種しているので、現時点ではどちらのワクチンも適応ではない。

(選択肢D） PCV15とPPSV23の連続接種は、PCV20の代替ワクチンとして妥当です（PCV20が入手できない場合など）。  しかし、結合型ワクチン（PCV15）を最初に接種する方が、多糖体ワクチン（PPSV23）を最初に接種するよりも、より大きな抗体反応を誘導するようです。

教育目的
肺炎球菌ワクチンの接種は、65歳以上のすべての成人、および肺炎球菌疾患のリスクが高い19～64歳に適応される。  結合型ワクチンは、多糖体ワクチンと比較して抗体反応を長時間誘導するため、20価肺炎球菌結合型ワクチンの単回接種で十分です。

母乳栄養児の多くは、生後1ヵ月を過ぎると排便回数が減少する。 これは正常であり、治療の必要はないことを両親に安心させるべきである。

生後6週間の男児が、便秘を心配して父親に連れられて来院し た。  父親は、「以前は毎日4、5個の黄色い軟便が出ていた。  2週間ほど前から1日2回に減り、先週からは1-2日に1回、大きくて柔らかい黄色い便が出るようになりました。  また、食べた後に吐いてしまうことにも気づきました。  私は生後5週間で幽門狭窄症の手術を受けましたが、赤ちゃんにも同じ問題があるのではないかと心配しています。"  患者には2-3時間おきに母乳を与えており、粉ミルクは飲ませません。  おむつは1日6〜8回濡れている。  妊娠39週で経腟分娩で出生し、メコン染色羊水のため深部吸引を受けた。  入院経過は、36時間後に黄疸がみられたが、光線療法を1日行っただけで消失した。  出生時体重は3kg（6.6ポンド、25パーセンタイル）、体長は50cm（19.7インチ、50パーセンタイル）であった。  身体所見では、覚醒しており、警戒している。  前方前庭は開いて平坦であり、口腔粘膜は湿っていて鵞口瘡はない。  腹部は柔らかく、圧痛はなく、歪みはない。  精巣は両側に下降している。  肛門は陰嚢の後縁と尾骨の先端の中間に位置する。  肛門に裂肛やタガはない。  皮膚に黄疸はなく、毛細血管再充填は2秒未満である。  この患者の管理で最も適切な処置はどれか。

 A.
各給餌に1～2オンスの滅菌水を加える。
 (3%)

 B.
グリセリン坐薬を投与する。
 (2%)

 C.
母親の食物繊維の摂取量を増やすよう助言する
 (2%)

 D.
腹部超音波検査を指示する
 (11%)

 E.
安心させて観察する
 (80%)

新生児の最初の排便は、生後48時間以内に、時には分娩中に起こる黒くタール状の濃い便であるメコニウムである（例えば、メコニウムで染色された羊水）。  その後、母乳のみで育てられた新生児の典型的な排便回数は1日6～10回で、1回の授乳につき、黄緑色の軟便が約1回出る。  最初の1ヵ月を過ぎると、一部の乳児の排便回数は1～2日に1回以下に減少し、1週間に1～2回しか排便がない乳児もいる。  したがって、この乳児は月齢相応の正常な腸習慣を有しており、治療の必要はない。

粉ミルクで育てられた乳児は、授乳中の乳児に比べて便が比較的固い傾向があり、一般に排便回数は1日1～2回である。  器質的病因の警告徴候（例えば、腹部膨満、嘔吐、哺乳不良、発育不全）がなければ、ほとんどの場合、自然治癒するか、水分摂取量を増やすことで解決する。  食事に補水を加えたり（選択肢A）、乳児用ミルクを希釈したりすることは推奨されず、危険な低ナトリウム血症またはその他の電解質不均衡を引き起こす可能性がある。

(選択肢B）グリセリン坐剤は刺激性下剤であり、蠕動運動を亢進させて排便を促す。  急性の重度の便秘に対する短期療法として用いることができる。  副作用には、直腸刺激、腹痛、下痢がある。  この患者の排便習慣は年齢的に典型的であるため、薬物療法は不要である。

(選択肢 C） 母親の食物繊維摂取量を増やすことで授乳中の乳児の排便回数が増えるというエビデンスはなく、この患者の腸の習慣は年齢的に正常である。  したがって、母親が食事を変える必要はない。

(選択肢D）幽門狭窄のような消化管閉塞が疑われる場合、超音波検査が推奨される。幽門狭窄は、通常3～6週目に、吐き戻しではなく、食後の非胆汁性の突発性嘔吐を呈する。  排便回数が少ないのは典型的な症状ではなく、体重減少がみられる可能性が高い。

教育目的
母乳栄養児の多くは、生後1ヵ月を過ぎると排便回数が減少する。  これは正常であり、治療の必要はないことを両親に安心させるべきである。