無事合格！！
皆様長い間応援ありがとうございました。本日無事にUSMLE STEP3の合格通知が届きました。
229点で合格です！
2023年のSTEP2CK,2024年のSTEP1、OET、そしてSTEP3とこれにてとりあえずは私のUSMLE受験の旅は終わりを迎えました。
医学部を卒後10年以上経ち、医学知識も私が学生時代に学んだ事とは随分と変わったことも多かったです。勉強していると、若い時と比べて記憶力と体力の低下を感じることも多くなりましたが、少しづづでも進み続ければなんとかなるものですね。
それでは、このブログが誰かの励ましになりますように。
STEP1のブログはこちら：
STEP2CKのブログはこちら：
https://plaza.rakuten.co.jp/mediquiz/
受験二日目
いよいよ受験二日目。1日目から中3日空けての試験です。
今日も朝８時から試験なので７時半にはプロメトリックの会場に着くように６時半くらいに家を出る。当然５時半起き、、、
なかなか睡眠リズムを整えるのが大変です。
前半は３０問４５分の多肢選択問題が６ブロック、後半は13問の症例ケース問題CCS（うち6問が20分問題で残りが10分問題でした）。
合計の試験時間は9時間と長いのですが、各セクションが短めなので個人的には1日目やSTEP２CKより楽でした。
プロメトリックのロッカーは小さいので財布か携帯とかだけロッカーに入れてリュックは待合の椅子の上に置きっぱなしにしました。
試験の合間に食べる食事はチョコ、ポテチ、ビーフジャーキー、龍角散のど飴を持参。それと水筒。
1日目よりはできた気がします。
多肢選択問題はやはり前半のセクションより後半のセクションの方が読解時間が足りなくなる傾向は同じでした。
30問で45分なので、
10問ごとにラップタイムを見ながら時間調整して解いていました。
後半の症例問題は時間が余ると聞いていたので休憩時間は多肢選択問題でほとんど使い切りました。
症例問題では
２問ほど途中で患者さんが悪くなってしまいました。後は２つほど治療を拒否された間違った選択肢を選んでしまいました。
1日目の試験が終わった後は今日の2日目の試験までほぼずっとCCS cases
の問題を見直していました。
一応173問全て解いたのですが、一回解いただけでは身につくはずもなく、最後は重要問題５０問に絞って見直していました。
下記のように問題ごとにオーダーできなかったものを書き出して見直しました。
今日でUSMLEとはおしまいにしたいのですが、試験結果は1ヶ月後に出るそうなので、もし落ちていたらこのブログは続きます。
1: tension pneumothorax
Tube thoracostomy
52: Chest pain acute coronary syndrome unstable angina
Echocardiography
Monitor cardiac
Nitroglycerin
Morphine
Heparin therapy
Propranolol hydrochloride
Atorvastatin
Angiocardiography
Losartan
Clopidogrel
Smoking cessation
Diet low sodium
Exercise program
Tdap
Vaccine varicella virus over 50
15: chest pain pericarditis
Antibody antinuclear serum
Rheumatoid factor
Aspirin
Colchicine
Omeprazole
Advice patient rest at home
受験1日目
NBM Eの模試を2セット１週間前に購入も合格判定がよくわからない。
平均が500で標準偏差が100になるように点数調節しているようで300-400の間。模試の結果は合格ギリギリそう。
本番8時開始なので7：20分ごろプロメトリックの会場へ。
待合でしばらく上着脱いだり、レギンスの上に履いてきたズボンを脱いでセキュリティーチェック用のポケットのないレギンスだけになったり準備。
今日はいつもと比べて激混みでした。
7時４５分ごろ入場の列にパスポートとスケジューリングパーミット持って並ぶとセキュリティーチェック（足開いて手を人げて立って前後ろ金属探知機でチェック、メガネも外して見せる。 このためにわざわざポケットのないレギンスをズボンとして着用）とかが行列で、試験始められたのは8時ちょっとすぎ。
２枚のメモ用紙（プラ加工のホワイトボードみたいな）と２本のホワイトボードマーカーを渡されCIN 番号を記入。 ここでスケジューリングパーミットは係の人に渡した。帰る時に２日目の試験でもいるからと返してもらう。
サインして指紋取得と写真撮影。
ブースに案内されパソコンの電源をつけてもらう。
５分の説明セッションの後、60分のセッションが6つ。合計の休憩時間は45分。
音声を聞く問題は一問も出なかった。
以前ジャケットタイプはだめトレーナーのような前が開かないものをと言われていたので今回もそれに合わせた服装。
途中暑くなったので一枚脱いだ。脱いだ服は後ろの椅子にかけろと指示あり。
各セクションは38問もしくは39問で60分。
模試よりも長文が多く、読む時間が足りなかった。
知識が足りないという以前に、まともに問題文を読み終えられないという感じで点が取れなかった問題が多かったと思う。速読リーディング力不足を痛感。
特に３セッション目から長文が多くなる気がした。最初の２セッションは38問なこともあり他のセッションに比べれば時間に余裕があった。
休憩時間はトイレが結構遠かったので毎回、水筒の水飲む、トイレ、チョコで戻ってました。水は会場にも無料の水飲み場があり、しょぼい自販機も一個置いてありました。
すでに同じテスト会場での受験が７回目なのですっかり顔を覚えられて顔馴染みです。
次は4日後に受験二日目を受ける予定。
前立腺超音波検査は、合併症のないBPHの初期管理 には必要ない。
64歳の男性が、排尿症状の悪化のため受診した。 過去1年間、排尿開始が困難で、尿の流れが弱く、排尿回数が増加している。 患者は夜間に1、2回排尿のために目覚める。 排尿困難、血尿、腹痛はない。既往歴は、高血圧と食事療法でコントロールされている2型糖尿病である。 患者は20パックの喫煙歴があり、毎晩1、2杯のアルコール飲料を飲む。 家族歴は癌陰性である。 体温は36.7℃（98F）、血圧は128/72mmHg、脈拍は80/分である。BMIは30kg/m2。 肺は聴診で明瞭であり、心音は正常である。 腹部は歪みがなく、軟らかく、圧痛はない。 肋椎角の圧痛はない。 外性器は正常である。 会陰部および下肢の感覚検査は正常である。直腸診では直腸の緊張は正常で、前立腺は左右対称に肥大し、表面は滑らかで圧痛はない。 4週間前のルーチンの検査結果では、ヘモグロビンA1cは7％、血清クレアチニンは0.9mg/dLであった。 この患者の排尿症状の管理で、次のうち最も適切なのはどれか。
この患者は、下部尿路症状（LUTS）（例、頻尿、夜間頻尿、 ためらい）を有しており、前立腺肥大症（BPH）に起因する 可能性が高い。 しかし、LUTSはBPHに特異的な症状ではなく、 前立腺がんや膀胱がんなどの他の疾患でも起こりうる。直腸診は前立腺がんとBPHの鑑別に役立つ；結節、硬結、非対称性は悪性腫瘍に好都合であるのに対し、BPHは滑らかで左右対称の前立腺肥大が特徴である。
LUTSのある患者は、血尿（例、膀胱がん）および感染症を評価するために尿検査を受けるべきである。 無症状の患者に対するルーチンの前立腺がんスクリーニングは推奨されないが、予測余命が10年未満でない限り、症状のある患者には前立腺特異抗原（PSA）値の測定が適応となる。血清クレアチニンは、合併症のない前立腺肥大症の評価に は必要ないが、特に症状が重い患者や慢性腎臓病の危険因 子（例、高血圧、糖尿病）がある患者には、一部の専門 家が推奨している。
(選択肢A）前立腺超音波検査は、合併症のないBPHの初期管理 には必要ない。 外科的介入を検討している患者の前立腺容積を 評価するために用いられることが多い。 その他の適応には、触知可能な前立腺結節 やPSA上昇などがある。
(選択肢B）尿道膀胱鏡検査は血尿の評価に適応され、前立腺肥大症 の侵襲的治療法（経尿道的前立腺切除術、経尿道的マイクロ 波温熱療法など）を容易にすることができる。 しかし、ルーチンの管理では必要ない。
(選択肢D）行動的介入（例：夕方の水分摂取を避ける、アルコールとカフェインを減らす）に失敗したBPH患者には、平滑筋成分を弛緩させることで作用するα-1-アドレナリン拮抗薬（例：テラゾシン、ドキサゾシン）が第一選択薬として望ましい。α-1-アドレナリン作動性拮抗薬が無効または忍容性のない患者には、前立腺を縮小させる作用のある5α-還元酵素阻害薬（例、フィナステリド）が使用される。
(選択肢E) ムスカリン拮抗薬（オキシブチニンなど）は、切迫性尿失禁を伴う過活動膀胱に適応がある。 BPHでは禁忌であり、尿閉を悪化させることがある。
教育目的：
下部尿路症状のある患者は、血尿と感染を評価するために尿検査を受け、前立腺がんのリスクを評価するために前立腺特異抗原値を測定すべきである。 症状がより強い患者、または慢性腎臓病の危険因子（例、高血圧、糖尿病）を追加している患者には、血清クレアチニン検査を考慮すべきである。
房室ブロックはライム心炎の最も一般的な症状
50歳の男性が失神発作のため救急外来に運ばれてきた。患者は昨日の夕方、短時間の動悸とふらつきを経験したが、仕事で疲れた日だったためだと語った。今日、妻と朝食を食べているときに、突然テーブルに倒れ込み、数分間意識を失った。異常な排便や尿失禁はない。救急隊員が到着した時には、患者は意識があり意識もはっきりしていた。患者は胸痛や息切れはないが、ここ数日、頭痛と倦怠感がある。妻によると、約1か月前に右ふくらはぎに1週間、真っ赤な発疹があったという。患者によると、6か月前に50歳になった時に完全な健康診断を受け、健康状態は完璧だと言われたという。薬は服用しておらず、タバコ、アルコール、違法薬物も使用していない。患者は動物病院に勤務しており、動物と自然が好きだと言います。最近、メイン州へバードウォッチング旅行に行きました。体温は36.8℃（98.2℉）、脈拍は46回/分、血圧は130/70mmHg、呼吸数は14回/分です。身体検査では、粘膜は湿っており、頸静脈圧は正常です。肺は聴診で清明で、心音は正常で雑音はありません。四肢は温かく、浮腫はありません。神経学的検査は正常です。皮膚の発疹はありません。検査結果は次のとおりです:
全血球数
白血球 9,800/mm3
ヘモグロビン 14.4 g/dL
血小板 280,000/mm3
血清化学検査
ナトリウム 142 mEq/L
カリウム 4.2 mEq/L
クレアチニン 0.8 mg/dL
グルコース 105 mg/dL
心電図では洞調律と 2:1 房室ブロックが示されています。この患者の不整脈の治療には、次のどれが必要ですか?
A.
抗不整脈薬
(3%)
B.
抗生物質治療
(58%)
C.
心臓アブレーション
(1%)
D.
永久ペースメーカー設置
(36%)
E.
治療的瀉血
(0%)
正解
B
この患者はライム心炎を患っている可能性が高い。ライム心炎はライム病の合併症で、罹患患者の約 5% に発生する。ライム病はスピロヘータ菌であるボレリア・ブルグドルフェリの感染によって引き起こされ、米国北東部および中西部北部によく見られるマダニによって媒介される。感染の初期の局所段階では、大多数の患者に特徴的な皮膚発疹である遊走性紅斑が現れる。抗生物質による治療を受けていない患者は、心臓、神経、筋肉、眼の障害を含む早期全身性疾患を発症する可能性があります。
房室ブロックはライム心炎の最も一般的な症状であり、患者は呼吸困難、胸痛、ふらつき、または失神を起こすことがあります。診断は病歴に基づいて疑われることが多く、血清学的検査で確認できます。症状のある患者、および著しく長い PR 間隔 (>300 ミリ秒)、2 度 AV ブロック (例: 2:1 AV ブロック)、または 3 度 AV ブロックのある患者は、心臓モニタリングのために入院する必要があります。推奨される治療は静脈内セフトリアキソンですが、セフォタキシムとペニシリン G も代替として許容されます。静脈内抗生物質は AV ブロックが解消するまで継続し、その後 3～4 週間の経口抗生物質 (例: ドキシサイクリン、アモキシシリン) を投与する必要があります。
(選択肢 A) 抗不整脈薬は心房性または心室性の頻脈性不整脈 (心房細動、心室頻拍など) の治療に使用されますが、ライム病心炎患者の AV ブロックの管理には役立ちません。
(選択肢 C) 心臓アブレーションは、発作性上室性頻脈 (AV 結節リエントリー性頻脈、心房粗動、または心房細動など) の治療に推奨されることが多いです。ただし、AV ブロック患者の管理には役立ちません。
(選択肢 D) ライム病心炎による症状のある AV ブロックの患者は、抗生物質療法で AV ブロックが解消するまでの数日間、一時的なペースメーカーが必要になる場合があります。永久ペースメーカーが必要になることはほとんどありません。
(選択肢 E) 治療的瀉血は、ヘモクロマトーシスによる鉄過剰症の治療に使用されます。ヘモクロマトーシスにおける心臓の関与は拡張型心筋症を引き起こし、伝導障害も引き起こす可能性があるが、他の関連所見（関節痛、高血糖など）がない場合は、
a) ヘモクロマトーシスの可能性が低くなります。
教育目標:
ライム心炎は、早期播種性ライム病の潜在的な合併症であり、最も一般的には、さまざまな程度の房室伝導ブロックとして現れます。進行したまたは症状のある房室ブロックの患者は、心臓モニタリングのために入院し、房室ブロックが解消するまで静脈内抗生物質 (例: セフトリアキソン) で治療する必要があります。その後、経口抗生物質 (例: ドキシサイクリン) を 3～4 週間投与する必要があります。
閉塞隅角緑内障
67歳の男性が退院前に診察を受ける。患者は2日前、左目の激しい痛み、かすみ目、頭痛、吐き気、嘔吐が数時間続いたため救急外来を受診した。患者は以前に同様の症状はなく、既往歴もなかった。初回診察時の眼科検査では、視力低下、角膜周囲隆起を伴う結膜充血が認められ、左目は右目よりも触診で硬く感じられた。左瞳孔は中程度に散大し、光に対する反応が悪かった。患者はその後、眼科医の指導の下で適切な治療を受け、入院中に症状は大幅に改善した。注意深い眼科的フォローアップに加えて、現時点でこの患者に最も適切なアドバイスは次のどれですか?
A. 潜伏ウイルスの再活性化により再発リスクが高まっています。 (4%)
B.
結膜炎の人との密接な接触を避けることで、将来の再発を防ぐことができます。
(0%)
C.
咳や風邪に市販の特定の薬は使用できません。
(61%)
D.
関連する全身疾患がある可能性が高いため、さらに評価する必要があります。
(9%)
E.
視力低下を防ぐには、点眼薬による長期治療が必要です。
(25%)
正解
C
この患者は、眼痛、頭痛、嘔吐などの急性閉塞隅角緑内障（ACG）の症状があります。検査では、視力低下、角膜浮腫、結膜充血、瞳孔反応低下がみられます。ACGは前房隅角の突然の狭窄または閉塞が原因で、急速に永久的な視力喪失につながる可能性があります。スリットランプ検査、隅角検査による角度の検査、眼圧評価のための眼圧測定により、緊急に診断を確認する必要があります。
眼圧を下げる急性治療には、局所用ベータアドレナリン拮抗薬（チモロールなど）、縮瞳薬（ピロカルピンなど）、アルファ2作動薬（アプラクロニジンなど）のほか、経口または静脈内アセタゾラミド、静脈内マンニトールなどがあります。急性発作が治まったら、両眼に末梢虹彩切開術による根治的治療を行う必要があります。この処置により、房水が前房に入るための追加の経路が作成され、将来の発作を予防します。長期管理では、少なくとも虹彩切開術が行われるまでは、鼻充血除去薬（プソイドエフェドリンなど）や抗コリン薬（三環系抗うつ薬、トルテロジンなど）など、瞳孔散大を引き起こす薬剤を避けるように患者に指導する必要があります。
(選択肢 A) ウイルス性角膜炎は、単純ヘルペスウイルスまたは水痘帯状疱疹ウイルスによる角膜感染症で、眼痛の再発として現れることがあります。角膜混濁がみられる場合もありますが、患者には角膜小胞や樹枝状潰瘍もみられます。
(選択肢 B) 急性ウイルス性結膜炎 (ピンクアイ) は、結膜充血と浮腫を伴う眼の不快感を引き起こします。ただし、視力と瞳孔反応は正常であり、頭痛、嘔吐、眼の硬直は起こりにくいです。
(選択肢 D) 急性前部ぶどう膜炎は、虹彩、毛様体、脈絡膜の炎症を特徴とし、片側の痛みと羞明を引き起こします。これは、いくつかの全身性疾患 (例: 脊椎関節症、炎症性腸疾患) に関連しています。しかし、瞳孔は通常収縮しており（この患者のように散大しているのではなく）、この患者の頭痛と嘔吐はACGによく当てはまります。
（選択肢E）局所薬は開放隅角緑内障の長期管理に使用されます。しかし、虹彩切開術による根治的治療後に正常眼圧を達成した患者は、局所薬の継続使用を必要としません。
教育目標：
閉塞隅角緑内障は、視力低下、角膜浮腫、結膜充血、瞳孔反応低下を伴う眼痛、頭痛、嘔吐が特徴です。急性期治療には、局所βアドレナリン拮抗薬、縮瞳薬、α2作動薬が含まれ、多くの場合、アセタゾラミドと静脈内マンニトールが併用されます。根治的治療には、両側末梢虹彩切開術が含まれます。患者は、抗コリン薬や鼻づまり除去薬など、瞳孔拡張を引き起こす薬剤の使用を避ける必要があります。
