52歳の男性が、自殺すると脅迫され、ルームメイトに連れられて救急外来を受診した。 患者は病院に運ばれたことに腹を立てており、"帰って眠りたい "と言っている。 病歴には、再発性の大うつ病、心的外傷後ストレス障害、アルコール使用障害がある。 5年前に離婚して以来、うつ病が増加している。 絶望感を感じ、ベッドから起き上がるのが困難で、食事は1日1食である。 患者は失敗した結婚生活についてよく考えており、大酒を飲み、成人した2人の子供と連絡がとれなくなったことについて自分を責めている。 彼はいつも銃を所持しており、普段はベッドサイドテーブルに鍵をかけている。 ここ1週間は、"銃を持って、自分には逃げ道があることを知るため "に数回銃を取り出している。 患者は自分の人生を終わらせたいと考えているが、行動に移すとは考えていない。 医療記録によると、3ヵ月前に睡眠薬を一掴み服用し、ウォッカを2リットル飲んだ後に入院している。 患者は外来で精神科医に診てもらっていたが、予約にも行かず、処方された薬も飲んでいない。 今は自殺願望はないと主張し、退院を要求している。
3項目中1項目
この患者の管理における次のステップで最も適切なのはどれか。
A.
外来の精神科医に連絡して、患者の自殺リスクに関する詳細な情報を得る。
(3%)
B.
患者が安全計画に参加できるようであれば、外来でフォローアップをしながら退院させる。
(2%)
C.
救急部で患者を観察し、1時間後に自殺念慮を再評価する。
(4%)
D.
常時1対1の観察を指示し、強制入院を進める。
(84%)
E.
任意入院を勧め、断られた場合は医師の指示に反して退院させる。
(4%)
正解
D
自殺の切迫した危険性（意思の表明、管理されていない危険因子の多さ、付随的な懸念の提起）
安全確保：直ちに入院させ（必要であれば非自発的に）、1:1で常時観察を開始する。
自傷他害の危険性のある所持品や物を部屋から持ち出す。
意思に反して警備員が拘束することが必要な場合もある
自殺の危険が切迫していない（自殺の意思がない、強力な社会的支援が利用できる、外来でのフォローアップ計画が妥当である）。
安全計画を立てる（例：対処スキル、社会的支援、危機管理番号）
綿密なフォローアップの確保（例：精神科、治療、集中外来プログラム）
修正可能な危険因子（例：うつ病、精神病、薬物使用、疼痛）に対処する計画を立てる。
家族や友人が患者をサポートできるようにする。
潜在的な手段（例えば、安全な銃器や薬物）へのアクセスを除去する。
この患者は、自殺の危険因子が過剰に存在する中で、最近ルームメイトに自殺予告をされ、緊急に来院した：
致死率の高い最近の自殺企図（例：複数の睡眠薬、2リットルのウォッカ）
現在の意図が不明確である（例：「自分が行動するとは思っていない」対「自分には逃げ道があることを知っている」）。
殺傷能力の高い手段（例：銃器）を入手し、最近、間接的なリハーサルを繰り返している（例：銃を取り出す）。
家族の孤立（例：「失敗した結婚」、子供たちとの連絡を絶つこと）
管理されていない精神疾患の併存（例：再発性の大うつ病、心的外傷後ストレス障害）
積極的な「大量飲酒」（例：アルコール使用障害）
最近の外来管理の失敗（例：処方された薬を服用しない、精神科の予約を欠席する）
本人が退院を要求していること、退院した場合の自殺のリスクが容認できないほど高いことを考慮すると、次のステップは1対1の観察であり、非自発的入院を進めるべきである。
患者は透明性がなかったり、進行中のリスクを管理する自分の能力を過大評価したりすることがある。 包括的な評価には、重要な他者（例えば、同居人、家族、友人）から提供された付随的な情報を含め、差し迫ったリスクを総合的に評価する際に、自殺の危険因子が管理されていない証拠を組み込むべきである。 複数の要因から患者のリスクが不当に高いと判断される場合は、入院管理が必要である。 理想的には自発的なプロセスであるが、いったんリスクのある患者が退院を要求すれば、非自発的な収容プロセスを開始しなければならない（選択肢E）。
(選択肢A）患者が入院した後、外来の精神科医とのケア調整が必要である。しかし、精神科医が付随的な情報を提供したからといって、当面の管理が変わるわけではない。 評価医の評価が優先され、1対1の観察と精神科入院を必要とする自殺リスクの重大な証拠がすでに見つかっている。
(選択肢BとC) 安全計画の策定や1時間後の再評価の結果にかかわらず、この患者は自殺のリスクが容認できないほど高く、最近外来での管理に失敗している。 急性期のリスクを抑えるために入院が必要である。
教育目的
自殺のリスクが高く、治療を拒否する患者は、1対1の観察下に置かれ、非自発的入院状態に置かれるべきである。
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項目 2/3
患者は1対1の観察下に置かれ、入院の手配が話し合われる。 患者は動揺し、涙ぐんでいる。 彼は言う、「あなたは私の意思に反して私を閉じ込めようとしている。 自殺したいならとっくにしてる。 私はただ家に帰りたいだけなのです。 最も適切な発言はどれか。
A.
"病院にいたくないのはわかりますが、私の評価では、自宅では安全を保てません。"
(9%)
B.
"あなたが退院したいのはわかりますが、あなたの安全に懸念があるのに退院させるのは、医師としての仕事をしているとはいえません"(24%)
(24%)
C.
"あなたが自宅で過ごしたいというのは理解できますが、あなたの抑うつ症状の重さを考えると、入院しか選択肢はありません"(6%)
(6%)
D.
"入院したくないのに入院するのは辛いでしょうが、治療計画に協力すれば、すぐに家に帰れます" (9%)
(9%)
E.
"うつ病としばらく一人で向き合ってきたのだから、病院で治療を受ければ、安全な場所で気分転換ができる。"
(50%)
患者の安全が懸念される場合、医師は明確かつ果断でなければならない。 多数の修正されていない危険因子、現在の心理社会的不安定性、側近の情報提供者による懸念の表明、致死性の高い手段へのアクセスなどを伴う自殺予告のために来院した患者に対しては、任意または非自発的に、施錠された精神科病棟への入院が必要である。
医師は、非自発的入院の過程は苦痛を伴うものであることを認識すべきである。 この決定を伝える最良の方法は、患者中心のアプローチであり、医師は患者の感情的な葛藤を認め（例えば、「あなたはしばらくの間、自分ひとりでうつ病と向き合ってきた」）、急性自殺危機を管理する安全な環境を提供しながら患者の苦痛に対処する包括的な治療計画の策定を含む入院の主な目標を説明する（例えば、「病院での治療は、安全な場所で気持ちを楽にするのに役立つ」）。 このアプローチは希望を与え、患者の苦痛を認識すると同時に、すでに敵対的となりうる出会いをさらにエスカレートさせることを避けるものである。
(選択肢AとC）患者の希望を認めることは、彼のフラストレーションに共感し、話を聞いてもらえたと感じるのに役立つかもしれない。しかし、外来での治療ができないことをすぐに強調することは、彼の抵抗をさらに強め、口論を誘発する可能性が高い。
(選択肢B）この発言は正しいが、医師の責任に焦点を当てており、患者のニーズには焦点を当てていない。 加えて、なぜ入院が必要なのか（すなわち、治療を開始し、さらなるケアプランを作成する間の安全管理）についての詳細な説明がないがしろにされている。
(選択肢D）入院に対する患者の苦痛（例えば、「大変でしょう」）には適切に共感しているが、この回答は入院期間の可能性について不適切に推測している。
教育目的
患者の自殺リスクにより強制入院が必要となった場合、共感的で明確な患者中心のコミュニケーションを通じて、患者の苦痛を認め、入院の根拠を説明することで、さらなる苦痛を抑えながら希望を与えることができる。
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アイテム 3/3
患者は入院中の精神科病棟でエスシタロプラムの投与を開始された。 患者は服薬に前向きであるが、入院していることに腹を立てている。 当初は引っ込み思案で無口であったが、数日後には会話ができるようになり、個人療法や集団療法に参加するようになった。 2週間後、患者の抑うつ状態は明らかに軽減し、自殺念慮もない。 食欲も改善し、1日3食食べている。 退院計画が開始され、精神科外来の予約が予定されている。 退院前に最も重要なことはどれか。
A.
患者評価の自殺尺度を実施する。
(9%)
B.
アルコール使用を控えることの重要性を患者にカウンセリングする。
(4%)
C.
外来精神科医が退院計画に同意するかどうかを判断する。
(3%)
D.
患者に自殺防止契約書に署名させる
(4%)
E.
患者に対し、自宅から銃を持ち出す選択肢を提示する。
(79%)
正解
E
この患者の急性自殺危機は解決し、治療への関与（例えば、服薬順守、治療への参加）が持続し、症状の改善がみられる。 状態が改善したにもかかわらず、この患者には修正されていない自殺危険因子があり、その中で最も重要なものは安全が確保されていない銃器である。
家庭内の銃は、自殺企図に使用された場合、高い自殺完遂率と関連する。 この患者は退院の準備は整っているが、退院直後は患者が入院中の支援なしに元の環境に戻るため、特にリスクの高い移行期である。 この患者の場合、潜在的な心理社会的ストレス因子が気分の悪化やアルコール使用を促進する可能性があり、その両方が自殺衝動の行動につながる可能性がある。 したがって、自宅から銃を撤去して物理的環境を修正することで、外来治療を継続する間、致死的手段を減らして保護的雰囲気を作り出すことができる。
退院前に、銃器撤去の選択肢を含む共同計画をこの患者と話し合うべきである。 友人、家族、または法執行機関に銃器の確保について協力を求めることができる。 さらに、撤去の確認は、支援者へのフォローアップ電話で行うべきである。
(選択肢A）自己評価式の自殺評価尺度は、患者の経過を追跡するための補助的な情報源として用いることができる；しかし、信頼性に欠ける可能性があり、臨床的な自殺リスク評価の代用にはならない。
(選択肢B）アルコール使用の中止を支援するための教育や治療計画は必要であるが、（致死率の高い自殺方法である）銃にすぐにアクセスできる環境を取り除くことが優先される。
(選択肢C）ケアの継続は外来精神科医と調整されなければならないが、退院は外来精神科医の同意ではなく、入院患者チームの患者の経過評価と急性自殺リスクの解消に基づいて行われる。
(選択肢D）自殺防止契約とは、患者が自殺念慮を医師に知らせ、それに基づいて行動しないことを約束する、患者と医師との間の署名された契約である。 自殺防止契約は有効であることが証明されておらず、誤った安心感を与え、医師を責任から守るものではない。
教育目的
家庭内の銃は、自殺企図に使用された場合、高い自殺完遂率と関連しており、医師は自殺の危険性があるすべての患者に対して、その持ち出しに対処すべきである。
