12歳の少年が、左腕の痛みのため両親に連れられて 救急外来を受診した。 バスケットボール大会に出場中、左手を伸ばしたまま左腕をついて転倒し、すぐに激痛が走った。 季節性アレルギーがあり、ロラタジンを毎日服用している。 予防接種は最新のものである。 身体所見では、涙もろく不安な少年で、中等度の苦痛を感じている。 左肘に著明な腫脹があり、痛みのために肘の可動域が制限されている。 5趾の伸展と屈曲は可能である。 橈骨脈拍は触知可能で、毛細血管の再充填は旺盛である。 手首や前腕に触診による圧痛はない。 肘のX線写真を下に示すが、肘頭蓋窩の後方脂肪褥瘡が変位していることがわかる。 鎮痛薬の投与に加えて、この患者の管理で次に行うべき最も適切な処置はどれか。
A.
屈曲と上腕による徒手整復を試みる
(29%)
B.
緊急筋膜切開術を行う
(1%)
C.
外科的縮小術と内固定術を行う
(18%)
D.
スプリントによる固定
(38%)
E.
安静、氷の貼付、挙上の処方
(11%)
正解
D
この患者の病像は、上腕骨遠位端の小児期によくみられる顆上骨折を示唆している。 典型的な病歴は、伸ばした手で転倒した直後の激痛（FOOSH）である。 診察所見としては、肘の疼痛、腫脹、可動域制限が挙げられる。 血管（上腕動脈など）や神経（正中神経など）が近接しているため、毛細血管の再充填不良や手の屈曲時の脱力によって示されるように、遠位灌流や神経機能が低下している可能性がある。
X線所見では、骨折の明確な徴候（例えば、骨折線、変位）、または潜因性骨折を示唆する後方脂肪腫を示すことがある。 この患者にみられるように、脂肪腫（赤矢印）は上腕骨の後方にみられる異常な放射線透過性で、外傷性肘関節液貯留による脂肪の転位を示す。 潜因性または非置換性の顆上骨折の治療には、固定用のスプリントの装着が含まれる。 ずれた骨折では、経皮的ピンニングによる整復（閉鎖または開放）が必要である（選択肢C）。
(選択肢A) 屈曲と挙上による徒手整復は、保母肘（橈骨頭亜脱臼）の治療法である。 この損傷は、伸ばした腕を軸方向に牽引した後に幼児に発生する。
(選択肢B) 顆上骨折のまれな合併症であるコンパートメント症候群は、過度の腫脹、増大する疼痛、および遠位灌流不良を呈するが、この患者にはいずれもみられない。 治療は、四肢の虚血を防ぐための緊急筋膜切開術である。
(選択肢 E） 四肢の捻挫や挫傷には、保存的措置（例：安静、氷の貼付、挙上）が適切である。 激痛があり、古典的な FOOSH 機構があり、X 線で後方脂肪パッドが確認できるこの患者には、潜 在骨折を疑うべきである。
教育目的
顆上骨折は通常、伸ばした手で転倒した後に起こり、典型的には肘の疼痛と腫脹、可動域制限を呈する。 レントゲン写真で脂肪板の変位があれば、潜因性の非置換性骨折と推定され、固定による治療が必要である。
