68歳の男性が冠動脈バイパス術後に入院している。 この患者は、数年前に右冠動脈にステント留置術を受けた冠動脈疾患の既往がある。 既往歴には、高血圧、2型糖尿病、高コレステロール血症がある。 過去6ヵ月間に狭心症が悪化し、心臓カテーテル検査で左冠動脈の80％の狭窄と右冠動脈の再狭窄が認められた。 心エコー検査では、左室駆出率は40％であり、弁膜の異常はなかった。 左前下行動脈に左内乳腺、右冠動脈に伏在静脈の2枝冠動脈バイパス術が施行された。 術中の経過は問題なく、患者は24時間後に抜管した。 術後3日目、患者は心房細動を発症した。 血行動態は安定しており、尿量も十分で、術後の疼痛も良好にコントロールされている。 血清電解質は正常範囲内である。 患者は術後の不整脈を心配している。 この患者の心房細動に関する記述で最も正しいのはどれか。
A.
再灌流による可能性が高く、マグネシウムの静注が有効である。
(13%)
B.
虚血の可能性が高く、グラフトの開存性を確認するためにさらなる検査が必要である。
(10%)
C.
除細動のみで治癒する可能性が高く、再発の危険性は低い。
(3%)
D.
数日以内に自然に洞調律に移行する可能性が高い。
(57%)
E.
術後に重大な合併症を起こす可能性は低い。
(15%)
正解
D
COPD＝慢性閉塞性肺疾患、DM＝糖尿病、MI＝心筋梗塞、PE＝肺塞栓症。
心房細動は心臓手術の術後合併症としてよくみられる。 心房細動を助長する基礎基質（例えば、高齢、高血圧、左室機能障害）の危険因子を有する患者は、術後心房細動（POAF）postoperative atrial fibrillation (POAF). を発症する危険性が最も高い。 心臓手術は、基礎的な基質（例えば、手術に関連した心房心筋の炎症）のさらなる増加や、手術に関連した交感神経緊張の亢進に起因する誘発因子の増加によって、心房細動を一過性に促進する可能性が高い。
心臓手術後にpostoperative atrial fibrillation (POAF). POAFを発症した心房細動の既往のない患者のほとんどは、数日以内に自然に洞調律に移行する。 しかし、このような洞調律への移行は、心房細動の消失やそれに伴う合併症からの解放を意味するものではない。 POAFの発症は、おそらく根底に相当な基質があることを示しており、多くの患者は入院中も退院後も心房細動のエピソード（すなわち発作性疾患）を繰り返し、塞栓性脳卒中や心不全などの合併症のリスクにさらされる（選択肢E）。 POAFは長期死亡率の増加とも関連している。
(選択肢A）心筋再灌流は一般に、心電図上では心室頻拍に似ているが心室率が100/分未満である、心室性加速リズムを誘発する。 再灌流は心房細動の前兆ではない。
(選択肢B）急性虚血は、心房細動の一般的または直接的な誘因ではない。 心筋梗塞は、交感神経緊張の亢進や心房の伸展を伴う突然の左室不全によって心房細動を誘発することがあるが、胸痛がないこの患者では心筋梗塞の可能性は低い。
(選択肢C）洞調律への自然転換はPOAFの典型であり、再発のリスクは高い。 心房細動を発症している患者は、通常、心房細動の基礎に重要な基質があり、洞調律の持続的維持が困難であるため、薬物的または電気的除細動は適応ではなく、成功する可能性も低い。
教育目的
術後心房細動（POAF）postoperative atrial fibrillation (POAF). は心臓手術後によくみられる。 ほとんどの患者は数日以内に自然に洞調律に移行するが、POAFの発生は、再発や合併症（例えば、脳卒中、心不全）の継続的なリスクを伴う心房細動の重大な基礎疾患を示している可能性が高い。
