65歳の男性が自宅の庭で失神し、隣人に救急搬送された。 隣人は、"今シーズンの雑草の生い茂り方をどうするか話し合っていたところ、突然言葉を濁し始め、よだれを垂らし始め、地面に倒れ込んだ "と言う。 患者は何が起こったか覚えておらず、元気だと報告し、"暑さのせいだろう "と言った。 病歴は、高コレステロール血症、高血圧、痛風、大うつ病性障害。 服薬はシンバスタチン、リシノプリル-ヒドロクロロチアジド、エスシタロプラム、アロプリノール。 患者は近親者である娘と同居している。患者は軽度の抑うつ状態で、自殺願望はない。 血圧は124/72mmHg、心拍数は78/分。 神経学的検査では局在性の徴候はみられず、その他の検査は正常である。 医師は全血液パネルと心電図をオーダーするためにその場を離れる。 患者の病室に戻ると、医師は患者が着替えを済ませてベッドの横に立っているのを見つける。 患者は、"検査をしたいのはわかるが、私は本当に元気なので、家に帰りたいだけだ "と言う。 医師は、心臓発作や脳卒中などの心血管イベントを除外する必要があると説明する。 患者はそれでも拒否し、「あなたの心配やリスクはわかりますが、本当に暑さのせいだと思います。 家に帰ればよくなります "と言う。 この患者の管理で、次のステップのうち最も適切なものはどれ か？
A.
近親者である娘に連絡し、代理意思決定者を務めてもらう。
(0%)
B.
医学的助言に反して退院させ、経過観察の指示を出す
(79%)
C.
患者の安全を確保するため、隣人が車で家まで送る場合は退院させる。
(2%)
D.
患者の能力を評価するために精神鑑定を受ける。
(13%)
E.
生命を脅かすような状態である可能性があるため、 患者を緊急入院させる。
(4%)
解説
医師の指示に従わない退院
提案された治療の具体的な利益／リスクと代替案について話し合う。
治療拒否の具体的リスクについて話し合う
意思決定能力の評価
提案された治療法を理解している
治療拒否のリスクを理解している
医学的助言に反して治療を拒否する根拠を示すことができる
フォローアップケアと救急外来に戻る選択肢について話し合う
主治医と家族に通知する
カルテに記録する
リスクの高い病状の患者が治療を拒否しないよう、あらゆる努力を払うべきである。 これには、患者の病状、提案されている検査や治療法、介入を拒否して退院することによる疾患特有のリスク（死亡のリスクも含む）を十分に説明することが含まれる。 医師は患者に治療拒否の理由を説明し、修正可能な外的影響（例えば、経済的な懸念、社会的または仕事上の責任）に対処するよう求めるべきである。
患者が退院を主張し続ける場合、医師は患者が治療を拒否する意思決定能力を評価しなければならない。 意思決定能力は、患者が提案された治療を理解し、治療を拒否することのリスクと利益を説明でき、明確で一貫した意思を伝えられることを必要とする。 意思決定能力があると判断された患者は、医学的助言に反して退院させるべきである。
この患者には意思決定能力があると思われる。 彼は自分の病状と治療拒否のリスクを理解し、明確で一貫した意思を伝えている。 医師は、医学的助言に反して退院させるべきであり、必要であれば救急部に戻るなど、経過観察を求めるよう指示し、その話し合いの内容を注意深く記録すべきである。
(選択肢A）この患者には意思決定能力があり、代理意思決定者は必要ない。
(選択肢C) 隣人に付き添ってもらえば患者の安全性は高まるが、退院の決定はそれに左右されるものではなく、意思決定能力のある患者の自主性を尊重することが重要である。
(選択肢D) 意思決定能力の評価は、治療を担当する医師であれば誰でも可能であり、評価は精神科医が行う必要はない。 不安定な精神状態（例えば、重度の精神病、自殺を伴ううつ病）が患者の意思決定能力を損なっている兆候がある場合は、さらなる管理の指針として精神科の診察を要請すべきである。
(選択肢E）患者が生命を脅かす状態にあり、医師が患者に治療を拒否する能力がないと判断した場合、さらなる相談と管理が行われる間、患者を拘束することができる。 これには、近親者への連絡や、能力を低下させる可逆的な状態（せん妄、精神病、重度のうつ病など）の治療が含まれる。
教育目的：
意思決定能力のある患者には、検査や治療を拒否する権利がある。 このような場合、医学的助言に反して退院したことを記録し、適切なフォローアップケアの指示を出すべきである。
