67歳の女性が頸部腫脹のため集中治療室で評価を受けている。 1時間前、患者は敗血症性ショックと播種性血管内凝固を合併した腎盂腎炎の治療のためICUに入院した。 中心静脈カテーテルが右内頸静脈に留置された。 挿入は困難で、何度も試みる必要があった。 留置後のX線検査で、カテーテルは良好な位置にあることがわかった。 この30分間で、カテーテル留置部位に腫れが生じ、頸部につっぱり感がある。 また、声が変わってきたように感じる。 診察では、カテーテル部位の下にバロタブルな腫脹があり、周囲に紅斑があり、気管は左に偏位している。 声はかすれて聞こえる。 この患者の管理における次のステップで最も適切なのはどれか。
A.
トラネキサム酸の投与
(0%)
B.
圧迫ドレッシングの適用
(4%)
C.
頸部CTスキャン
(5%)
D.
気管内挿管
(68%)
E.
カテーテルの抜去
(19%)
F.
単独血小板の輸血
(0%)
正解
D
困難な静脈内カニュレーション後に体液貯留が拡大したこの凝固障害患者は、頸部血腫が拡大している。 頸部血腫の拡大は、気道閉塞の可能性があるため生命を脅かす：
気道の構造的支持を崩壊させ、内腔の狭窄を引き起こす直接的な機械的気道圧迫
リンパ管系の圧迫により静脈ドレナージが障害され、血管うっ血および気道内腔を狭める固有喉頭粘膜浮腫を引き起こす。
気道閉塞の徴候には、気管逸脱や嗄声（この患者にみられる）があり、その他の臨床的特徴には、喘鳴、嚥下障害、声の変化、三脚位などがある。 しかし、患者は、急速（＜分）に減圧するまで、末梢血酸素濃度が正常であるなど、初期にはほとんど症状がないか、全くないこともある。
拡大した頸部血腫（例、手術後）の一部は直ちに除去すべきであるが、重度の凝固障害と大血管の損傷の可能性があるこの患者では、通常、経口気管内挿管により気道を十分に確保する方が適切である。 理想的には、出血のリスクが高まるため、外科的気道確保は避けるべきであるが、挿管のために喉頭を可視化できない場合は、やむを得ない場合もある。
(選択肢AとF）急性播種性血管内凝固症候群（DIC）の治療には、基礎疾患の是正と支持療法が必要である。 重篤な欠乏症に対しては、血液製剤（例えば、凍結沈殿物、血小板）が必要な場合がある。 しかし、トラネキサム酸（抗線溶薬）は、血栓イベントのリスクを高めるため、急性DICには禁忌である。 いずれにせよ、患者の気道を保護することが当面の問題である。
(選択肢B）直接圧迫または圧迫包帯による圧迫は、多くの部位の出血を抑えるためにしばしば用いられる。 しかし、頸部の出血の場合、圧迫は気道閉塞を悪化させる可能性がある。
(選択肢C）頸部のCTスキャンは、血腫を示し、気道の腫脹および/または変位を特徴付ける可能性があり、気道を確保した後に適応となることがある。 しかし、拡大した頸部血腫を診断するためにCTスキャンを行う必要はなく、CTスキャンを行うことで救命処置が遅れる可能性がある。
(選択肢E）カテーテルが血流の一部を圧迫している可能性があるため、カテーテルを抜去すると血腫が悪化する可能性がある。 さらに、カテーテルを抜去しても気道は保護されず、蘇生輸液や治療薬の投与にカテーテルが必要な場合もある。
教育目的
拡大した頸部血腫は、上気道閉塞により生命を脅かす可能性がある。 管理の第一歩は気道を確保することであり、通常は気管内チューブを用いる。
