30歳の女性が妊娠前カウンセリングのために来院した。 リウマチ性心疾患の既往があり、5年前に機械的僧帽弁置換術を受けている。 術後、ワルファリンと低用量アスピリンを服用しているが、合併症や副作用はない。 他の慢性疾患や手術歴はない。 患者は最近、葉酸を毎日摂取し始め、今後数ヵ月で黄体ホルモン放出子宮内避妊器具を中止する予定である。 タバコ、アルコール、違法薬物は使用していない。 家族歴は、術後に肺塞栓症を合併した股関節置換術を最近受けた祖母がいることが重要である。 血圧110/70mmHg、脈拍78/分。 BMIは23kg/m2。 身体所見では、大きな胸骨切開の瘢痕以外に異常はない。 患者は、ワルファリンが胎児と妊娠に及ぼす可能性のある悪影響について懸念を示している。 この患者に最も適切な推奨はどれか。
A.
抗凝固療法は、術後血栓事象が発生していないため、妊娠中は中止してもよいが、産後は再開すべきである。
(0%)
B.
ワルファリンは妊娠中も継続できるが，アスピリンは中止すべきである。
(4%)
C.
妊娠前、妊娠中、授乳中は、ワルファリンを低分子ヘパリンに置き換えるべきである。
(46%)
D.
妊娠初期にはワルファリンを低分子ヘパリンに、出産前には未分画ヘパリンに置き換えるべきである。
(28%)
E.
ワルファリンは妊娠期間を通して未分画ヘパリンに置き換えるべきである。
(19%)
正解
D
機械弁は生体弁に比べ、耐久性や故障リスクの低さなど、いくつかの利点がある。 主な欠点は血栓塞栓症のリスクで、妊娠中の凝固亢進状態ではそのリスクが著しく高くなる。 機械弁を使用している患者は、生涯にわたる抗凝固療法（例えば、ワルファリン）と抗血小板療法（例えば、アスピリン）を必要とする。
ワルファリンは未分画ヘパリン（UFH）や低分子ヘパリン（LMWH）と比較して最も効果的な抗凝固薬であるが、妊娠6～12週では催奇形性（鼻や四肢の低形成など）があり、妊娠中も胎児出血を起こす可能性がある。 LMWH（例えば、エノキサパリン）は胎盤を通過しないため、血栓塞栓症の危険因子を追加しているほとんどの患者において、妊娠中の凝固亢進状態にある間は推奨される。
しかし、機械弁を有する患者では、母体の抗凝固療法の有益性が胎児のリスクを上回る第2期および第3期にはワルファリンが望ましい。 このようなハイリスク患者では、妊娠第1期（器官形成期）にはワルファリンをLMWHに置き換え、妊娠後期にはUFHに置き換える。 UFHは出血時にはプロタミンで速やかに無効化される。 しかし、出血のリスクがあるため分娩開始時にはすべての抗凝固療法を中止し、硬膜外血腫のリスクがあるため硬膜外麻酔の前には中止する。
(選択肢A）生体弁置換術を受けた患者は生涯抗凝固療法を必要としません。 ワルファリンは通常，僧帽弁置換術後3ヵ月間だけ処方されます。 アスピリンは無期限に継続されます。
(選択肢B）妊娠中のアスピリンは一般的に安全であるが、出血リスクが高まるため、分娩時には一時的に中止すべきである。 ワルファリンは催奇形性のため、妊娠初期は避けるべきである。
(選択肢C）ワルファリンは、妊娠前および妊娠第2～3期の高リスク患者には使用できるが、妊娠後期の数週間はUFHに置き換える。 ワルファリンは母乳中に蓄積しないので、授乳中でも予防投与を再開できる。
(選択肢E）LMWHは腎でクリアされるが、UFHは腎と肝でクリアされる。 UFHは骨密度低下、出血、血小板減少の増加と関連しているため、重篤な腎不全の患者を除き、LMWHの長期使用（例えば妊娠初期）はUFHよりも望ましい。
教育目的
ワルファリンは最も有効な抗凝固薬であるが、催奇形性があるため、妊娠初期には低分子ヘパリンに置き換える。 血栓塞栓症のリスクが高い患者（例えば、機械式心臓弁を有する患者）は、第2期および第3期にワルファリンを投与することができる。 未分画ヘパリンは、その迅速な可逆性から、分娩前に選択される抗凝固薬である。
